Als Arzt in die USA: Der steinige Weg nach oben 

Lesedauer: 12 Minuten

Bessere Lebensqualität und die Hoffnung auf ein höheres Einkommen locken viele deutsche Ärzte in die USA. Doch für die meisten Europäer ist das amerikanische Gesundheitswesen unbekanntes Terrain. Es ist vielfältig, zum Teil unübersichtlich und es gibt keinen Zwang zur Krankenversicherung. Doch wie genau ist dieses System aufgebaut? Was verdienen Ärzte in den USA wirklich? Und für wen lohnt sich der Wechsel?

"Wenn ich zurückkehren würde, wäre das primär der Kultur wegen..."

Dr. Peter Niemann, Facharzt für Innere Medizin und Geriatrie, kam vor etwa 10 Jahren in die USA, nachdem er in Deutschland und Frankreich als Assistenzarzt gearbeitet hatte. Seit 2017 ist Dr. Niemann im Gesundheitssystem der Mayo Clinic (La Crosse, WI) angestellt.

Warum haben Sie sich dazu entschlossen, Deutschland den Rücken zu kehren?

Dr. Niemann: Zunächst war der wichtigste Beweggrund, dass ich einfach die bestmögliche Arzt-Ausbildung haben wollte. Da bekanntermaßen viele Nobelpreise in die USA gehen und weil ich vor zehn Jahren in französischen und deutschen Krankenhäusern nicht unbedingt die beste Medizin kennen gelernt hatte.

Gibt es aktuell einen Ärztemangel in den USA?

Dr. Niemann: Ja, es gibt fast in jedem Fachgebiet einen Fachärztemangel. Dabei ist die Situation bei den Hausärzten besonders kritisch. Dies ist vor allem auch durch den geringen Verdienst bedingt.

Wenn man eine Hierarchie nach dem Verdienst vornimmt, dann wäre die Dermatologie wahrscheinlich an erster Stelle, gefolgt von der Neurochirurgie, der interventionellen Radiologie und der Orthopädie. Das sind in den USA wahrscheinlich die begehrtesten Fachrichtungen und da kommt man als Ausländer nur sehr schwer rein. Ich würde also den Kollegen, die vorhaben, in die USA zu gehen, wirklich davon abraten, sich auf eine Dermatologie-Position zu bewerben.

Wenn wir schon bei dem finanziellen Aspekt sind: Was verdienen Ärzte im Schnitt in den USA?

Dr. Niemann: Es gibt jährlich genaue Zahlen zum ärztlichen Einkommen in den USA. Der Medscape-Verlag ermittelt diese, indem er Ärzte in den USA anschreibt und via Internetanfrage um Informationen zu ihrem Einkommen bittet. Auch ich nehme regelmäßig an diesen Befragungen teil, kann also ihre Authentizität aus erster Hand bestätigen.

US-Arztgehälter nach Fachrichtungen im Überblick

Dr. Niemann: Im Zeitraum Dezember 2016 bis März 2017 fand die jüngste dieser Umfragen statt, an der 19.270 Ärzte (von knapp 860.000 aktiv arbeitenden Ärzten in den USA) teilnahmen. Die Umfrageergebnisse decken sich auch mit meinen persönlichen Erfahrungen:

Natürlich gibt es auch in den USA regionale Unterschiede, so dass zwischen manchen Regionen bis zu 15 Prozent Gehaltsunterschiede bestehen können. So verdient man an der Ostküste weniger als im Landesinnern, im Süden weniger als im Norden. Weiterhin bestehen Unterschiede zwischen angestellten und selbständigen Ärzten, so dass ein Arzt mit eigener Praxis durchschnittlich 20 Prozent mehr verdient als ein in der Klinik angestellter Arzt. Allerdings haben die meisten Praxisinhaber längere Arbeitszeiten als ihre Kollegen in der Klinik.

Assistenzärzte verdienen vom Staat festgelegte Gehälter, die sich zwischen 45.000 und 55.000 Euro jährlich bewegen.

Wie hoch sind die Lebenshaltungskosten im Vergleich zu Deutschland?

Dr. Niemann: Die Lebenshaltungskosten sind deutlich höher als in Deutschland. So kosten beispielsweise 250 g Käse oder 500 ml Joghurt drei Dollar. Ein Restaurantbesuch zu zweit kann schnell 50 Dollar übersteigen, ein vernünftiges Hotelzimmer geht erst ab 100 Dollar los und gute Handwerker verlangen immer häufiger dreistellige Stundensätze.

In den USA gibt es viele Regionen, in denen ein Haus vielleicht nur 10.000 bis 50. 000 US-Dollar kostet. Doch in den besseren Nachbarschaften gibt man schnell einmal eine halbe Million oder mehr für ein durchschnittliches Haus aus. Meine internistische Kollegin hat als Budget bis zu einer Million einkalkuliert, und das in einer mittelgroßen und wenig bekannten Stadt im Mittleren Westen!

US-Gesundheitssystem: Wo sehen Sie die wichtigsten Schwachstellen?

Dr. Niemann: Ich mag am US-Gesundheitssystem nicht, dass man für alles einen Spezialisten gleich hinzuzieht. Der Arzt nimmt nicht das Blut ab, das macht ein Phlebologe. Er legt keine Zugänge, dafür wird dann ein „Zugangskrankenpfleger“ gerufen. Dann gibt es die Atmungs-, die Physio-, die Sprach- und die Ergotherapeuten in jedem Krankenhaus, dazu gesellen sich verschiedene Krankenschwesterhierarchien und Pflegeassistenzen – gerade in kritischen Situationen verliere ich manchmal den Überblick angesichts von zehn bis 15 anwesenden Personen im Patientenzimmer.

Noch dazu konsultiert man in den USA bei fast jedem Patienten Ärzte aus anderen Fachrichtungen – gestern nahm ich eine Frau mit Schwindel auf, und sie bestand darauf, auch den Neurologen zu sehen. Vorgestern wollte ein Patient, der mit Diabetesentgleisung aufgenommen wurde, einen Kardiologen hinzugezogen wissen, weil er an einer für sich nur leichten Herzunregelmäßigkeit leide. Zu viele Köche verderben den Brei, meine ich.

Klagen gegen Ärzte: Wie groß ist das Problem in den USA tatsächlich?

Das juristische System in den USA ist schon etwas anders als in Deutschland. Hier kann man wegen allem verklagt werden. Tatsächlich wird knapp jeder zweite Arzt im Laufe seiner Karriere mindestens einmal verklagt. Zudem kann man bis zu zwei Jahre nach Behandlung belangt werden, in schweren Fällen sogar noch länger. Meistens scheitern jedoch die Patienten mit der Klage. Des Weiteren wird die Haftpflichtversicherung fast immer vom Arbeitgeber bezahlt, deswegen mache ich mir über solche Dinge, wie viele andere Kollegen auch, keine Gedanken.

Welche Anstellungsmodelle neben der klassischen Festanstellung sind aus Ihrer Sicht außerdem noch empfehlenswert?

Dr. Niemann: Das häufigste Modell ist die Festanstellung. Ich vermute, etwa zwei Drittel aller Ärzte sind fest angestellt. Dann gibt es, wie in Deutschland auch, das Selbstständigen-Modell mit einer eigenen Praxis.  Wenn man jedoch etwas risikoaffiner ist, kann man auch ein eigenes kleines Institut aufmachen und weitere Ärzte einstellen.  

Dann gibt es noch die Möglichkeit, als Vertragsarzt in einem oder mehreren Krankenhäusern zu arbeiten. Das sind die Hauptmodelle, aber es gibt auch viele kreative Zwischenschritte.

Wie ist die Reaktion auf deutsche Ärzte in den USA?

Dr. Niemann: In den USA wird man sehr schnell aufgenommen.  Dabei ist es egal, ob man Deutscher, Australier, Asiate, Norweger oder Afrikaner ist. Man wird immer gut an- und aufgenommen. Die Bedingung hierfür ist natürlich, dass man gut Englisch spricht und sich kulturell halbwegs anpasst. Ich lebe ja schon ziemlich lang hier, fühle mich sehr wohl und bin auch als Deutscher sehr gut akzeptiert. Die Amerikaner fragen nicht „Ah, du bist Deutscher, wann gehst du zurück?“, sondern: „Ah, du bist Deutscher, warum bleibst du nicht hier?“

Es gibt jedoch auch Ausnahmen. Einige Male bin ich schon in der Öffentlichkeit darum gebeten worden, nicht Deutsch, sondern Englisch zu sprechen und ich erinnere mich auch gerade daran, dass vor allem ältere Amerikaner einem reserviert gegenüber sind. Außerdem stört es mich, dass man als Deutscher vor allem auf Mercedes, Bier, Oktoberfest und Pünktlichkeit reduziert wird.

Gibt es bestimmte Punkte, die man beachten sollte, wenn Familienangehörige mit auswandern? Wie schnell finden Ehepartner in den USA Arbeit und wie sieht es mit der Kinderbetreuung aus?

Dr. Niemann: In Amerika ist es gang und gäbe, dass Frauen bis kurz vor der Entbindung arbeiten und dann sechs Wochen nach der Geburt wieder einsteigen. Dies ist für viele Europäer undenkbar, zeigt aber, dass die Struktur der Kitas in den USA sehr gut aufgestellt ist. Allerdings sind Kitas und Kindergärten hier auch sehr teuer: Ein Kindergartenplatz, der in Europa 200-300 Euro monatlich kosten würde, kostet in den USA 1000 bis 1500 Dollar.

Mit der Visavergabe für die mitreisenden Angehörigen gibt es meistens keine Probleme. Wenn ein Ehepartner ein J-Visum oder ein B-Visum bekommt, bekommt der Partner automatisch auch ein Visum, mit dem man dann zum Teil auch gleich arbeiten oder studieren kann. Ob der Ehepartner dann auch gleich einen Job findet, hängt natürlich von vielen Faktoren ab – es ist jedoch meistens etwas einfacher als in Europa.

In unserem kurzen Skype-Interview beantwortet Dr. Peter Niemann folgende Fragen:

• Wie würden Sie den Stellenwert des Arztes in den USA im Vergleich zu Deutschland beschreiben?

• Welche kulturellen Besonderheiten sollte man in den USA beachten?

Videodauer: ca. 4 Minuten

Denken Sie manchmal darüber nach, nach Deutschland zurückzukehren?

Dr. Niemann: Ja, ich denke fast jeden Tag darüber nach, was bei mir aber eher sentimental-kulturelle Gründe hat. Für mich wäre es finanziell und beruflich gesehen ein Abstieg, wenn ich nach Deutschland zurückkehren würde. Ich habe mich auch an das System hier gewöhnt und täte mich mit dem ressourcenverknappenden staatlichen System in Deutschland etwas schwer. Wenn ich zurückkehren würde, wäre das primär der Kultur wegen, weil ich natürlich Deutschland als meine Heimat betrachte und da auch sehr gerne bin. Das ist aber eine sehr schwierige private Frage, mit der ich selbst jeden Tag hadere.

Ärzte ohne US-Studienabschluss: So läuft der Genehmigungsprozess ab

Ärzte, die nicht in den USA studiert haben, müssen einen anderen Weg bestreiten – und dies unabhängig davon, ob man gerade das Medizinstudium absolviert hat oder als Facharzt oder gar Professor bereits seit Jahren tätig ist.

Schritt 1: Nachweis der Gleichwertigkeit des nicht-amerikanischen Medizinstudiums

Zunächst steht der Nachweis der Gleichwertigkeit des nicht-amerikanischen Medizinstudiums an. Dies beinhaltet zwei Schritte und kann sich über mehrere Jahre hinziehen. Für die Anerkennung des deutschen Medizindiploms sollten diverse Universitätsdokumente eigereicht und zudem drei amerikanische Staatsexamina (United States Medical Licensing Examination Step I, II (USMLE I, II); Clinical Knowledge (CK) und II Clinical Skills (II CS)) bestanden werden. Für diese beiden Schritte ist die Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) verantwortlich.

USMLE: Das erste amerikanische Staatsexamen entspricht in etwa dem Wissensstand eines deutschen Medizinstudenten im siebten oder achten Fachsemester und fragt vor allem die Fächer Anatomie, Psychologie, Mikrobiologie, Pathologie, Pharmakologie, Statistik und Physiologie ab. Es ist eine computerbasierte Prüfung, die einen vollen Tag dauert und in den meisten Ländern an bestimmten von der ECFMG zugelassenen Orten geschrieben werden kann. Die Prüfungsgebühren liegen derzeit bei 910 US-Dollar, werden jedoch stetig erhöht.

CK: Das zweite Staatsexamen entspricht dem Wissensstand eines Medizinstudenten am Ende seines Studiums. Wie der Name schon sagt, wird hier das theoretische Wissen abgefragt. Die Prüfung ist ebenfalls computerbasiert und kann an vielen Orten weltweit geschrieben werden (Kosten aktuell: 910 US-Dollar).  

CS:  Das ist eine mündliche Prüfung und muss in den USA vor Ort abgelegt werden. Hierfür werden zwölf 15-minütige Video-Praxissimulierungen abgefragt: Man muss die „Patienten“ befragen, untersuchen und dann über das weitere Vorgehen aufklären. Diese Prüfung kostet aktuell 1.565 US-Dollar und ist ebenfalls eintägig. Die Details zu den Prüfungen finden Sie hier.

Schritt 2: Bewerbungsgespräche & Wahl des Weiterbildungsprogramms

Nachdem alle Prüfungen bestanden wurden, erhält man von der ECFMG das Äquivalenzdiplom und den Zugang zum elektronischen Weiterbildungsprogramm (Electronic Residency Application Service). Auch hier müssen Gebühren bezahlt und diverse Dokumente eingereicht werden: u.a. die Prüfungsergebnisse, der Lebenslauf, ein Empfehlungsschreiben, diverse Universitätsdokumente und natürlich auch das ECFMG-Diplom.

Dann beginnt der Bewerbungsprozess, der jedes Jahr nach einem bestimmten Zeitmuster abläuft. Im August verschickt man – gegen eine Gebühr von zwischen 10 und 26 US-Dollar pro Bewerbungsgesuch – elektronische Bewerbungen an die Weiterbildungsprogramme seiner Wahl. In den folgenden Monaten werden Ab- oder Zusagen rausgeschickt. Die Bewerbungsgespräche finden dann zwischen Oktober und Februar statt. Ziel ist das gegenseitige Kennenlernen und Einschätzen des Bewerbers wie auch des Weiterbildungsprogramms, denn im Februar wird eine Prioritätenliste eingereicht. Jeder Bewerber und jedes Programm listet in absteigender Reihenfolge seine Wunschkandidaten. Abschließend werden Bewerber und Programme einander zugeteilt, was Mitte März bekannt gegeben wird.

Schritt 3: Weiterbildung zum Facharzt (3-7Jahre)

Zum 1. Juli tritt man dann diese Stelle an, durchläuft hiernach die ärztliche Weiterbildung und ist nach drei bis sieben Jahren Facharzt.

Der Weg ist nicht ganz leicht und erfordert neben sehr guten Noten und ausreichenden Finanzen auch einen langen Atem. Dieses Jahr entfielen von 30.232 Stellen 3.962 auf nicht-amerikanische Ärzte. Zwischen 100 und 150 Deutsche, Österreicher, Schweizer und Luxemburger (die exakten Zahlen sind noch nicht veröffentlicht) zieht es jedes Jahr neu nach Amerika. Sie alle haben den obigen Weg durchlaufen.

Anmerkung des Autors: Es gibt viele Nuancen und Feinheiten, wie man als Arzt in den USA tätig werden kann und natürlich ändern sich stets die Bedingungen. Deshalb können in einem einzelnen Artikel diverse Aspekte nur grob angesprochen werden. Bei weitergehenden Fragen verweise ich auf einige der von mir angegebenen Internetseiten oder kann auch per E-Mail kontaktiert werden unter: peterniemann@hotmail.de

US-Gesundheitssystem: Ein Überblick

In den USA kann man sich in einem Jahr für eine Krankenversicherung und im nächsten gegen sie entscheiden. Es gibt auch eine nicht unwesentliche Gruppe an Menschen, die eine Krankenversicherung gerne haben würden, sie sich aber nicht leisten können. Insgesamt 10,4% der Gesamtbevölkerung, also 28,2 Millionen Amerikaner unter 65 Jahren waren im Jahr 2016 nicht versichert, was übrigens eine der niedrigsten Quoten seit Jahrzehnten darstellt.

Die meisten US-Amerikaner privat versichert

Knapp 65 Prozent der Bevölkerung ist Mitglied in einer privaten Krankenversicherung. Diese wird in den meisten Fällen vom Arbeitgeber deutlich subventioniert und der Restbetrag vom Arbeitnehmer bezahlt. Weiterhin wird anstatt eines bestimmten Prozentsatzes des Einkommens ein fester monatlicher Beitrag abgezogen, der sich oft in der Spannbreite zwischen 50 und 200 US-Dollar bei alleinstehenden Personen und zwischen 100 und 500 US-Dollar bei Familien bewegt, wobei es leider auch Einzelfälle gibt, bei denen die monatlichen Beiträge für eine Familie mangels Arbeitgebersubvention die 1000 US-Dollar Grenze überschreiten können.

Es gibt verschiedene Versicherungsmodelle mit unterschiedlichen individuellen Zuzahlungen, unter denen man als Arbeitnehmer aussuchen kann. Wenn der Arbeitgeber eine bestimmte Krankenversicherung wie z.B. Mayo Clinic Basic oder Allina Gold anbietet, dann sind diese im Regelfall von ihm subventioniert und günstig für den Arbeitnehmer. Doch prinzipiell kann man sich auch eine andere Versicherung aussuchen, wobei die Krankenversicherungsfirmen sehr vielfältig sind und es sollen pars pro toto einige aufgezählt werden: Aetna, United Health, Blue Cross Blue Shield, Kaiser Permanente, Allina Health etc.

Staatliche Krankenversicherung: “Die großen Drei”

Der Rest der Bevölkerung, immerhin knapp ein Drittel, ist in staatlichen Krankenversicherungen Mitglied. Hierbei gibt es drei große Gruppen: 

• Medicaid

• Medicare

• das Veteranensystem (Veterans Health Administration, kurz: VA)

Man kann in mehreren dieser Systemen überlappend, wie auch durch private (mit-)versichert sein.

Medicaid: Die „Armen-Versicherung“

Medicaid ist mit knapp 74 Millionen Versicherten die mitgliederstärkste staatliche Krankenversicherung. Sie ist vor allem auf ärmere Amerikaner zugeschnitten und wird durch eine Mischfinanzierung bezahlt: aus dem amerikanischen Budget und aus den regionalen (d.h. vom einzelnen Bundesstaat) Budgets. Man darf bei Medicaid versichert sein, wenn man weniger als 133% dessen verdient, was als Armutsgrenze gilt.

Konkretes Beispiel: In vielen Bundesstaaten dürfte ein Einpersonenhaushalt Medicaid nicht erhalten. In Kalifornien oder Minnesota hingegen wäre er bei unter 1300 US-Dollar monatlichem Einkommen versicherungsberechtigt. Ein Vierpersonenhaushalt mit einem monatlichen Einkommen von weniger als 2690 US-Dollar dürfte Medicaid bekommen und die monatlichen Beiträge sind dann sehr niedrig oder es gibt sogar gar keine. Die Jahreskosten für Meicaid beliefen sich allein für das Jahr 2016 auf knapp 550 Milliarden US-Dollar.

Medicare: Die „Älteren-Versicherung“

Bei Medicare dürfen alle US-Bürger über 64 Jahre versichert sein bzw. schon in jüngeren Jahren, wenn sie eine dauerhafte und schwere Behinderung vorweisen. Medicare umfasst knapp 57 Millionen Versicherte und das Jahresbudget belief sich für das Jahr 2016 auf 678,7 Milliarden US-Dollar, also mehr als die Bundeshaushalte aller deutschsprachigen Länder (Deutschland, Österreich, Schweiz, Luxemburg und Liechtenstein) zusammen. Finanziert wird es von direkt hierfür vom Lohn entnommenen Steuergeldern (Lohnabzug ca. 2,9%) und aus dem amerikanischen Regierungshaushalt. Viele Medicare-Versicherte zahlen monatliche Beiträge zwischen 100 und 400 US-Dollar.

Veteranensystem: Die „Militär-Versicherung“

Das Veteranensystem (VA-System) besteht seit dem Ende des amerikanischen Bürgerkriegs und hat sein eigenes Ministerium in der US-Regierung. Es betreibt in den USA und im Ausland (u.a. auch in Deutschland) eigene Arztpraxen und Krankenhäuser mit jeweils eigenem Personal (Anfang 2018 waren es insgesamt 1.243 solcher Einrichtungen). Die etwa 300.000 Angestellten werden als Beamte der amerikanischen Regierung mit allen Privilegien und Pflichten behandelt.

Behandeln lassen dürfen sich entweder aktive Mitglieder des Militärs oder diejenigen, die bestimmte Voraussetzungen nach ihrer regulären Entlassung aus der Truppe erfüllen. Immerhin sind es knapp 9 Millionen Amerikaner und das Budget umfasst 65 Milliarden US-Dollar, wobei das Geld direkt aus dem amerikanischen Haushalt stammt.

 Allein schon nach dieser Darstellung wird offensichtlich, wie vielfältig das amerikanische Gesundheitswesen ist. Dass manche Bundesstaaten die illegalen Zuwanderer versichern, während andere das nicht tun, dass man doppelt und dreifach versichert sein kann und trotzdem hohe eigene Zuzahlungen im Krankheitsfall leisten muss – diese und andere Nuancen werden erst nach einer längeren Aufenthaltsdauer in den USA offenkundig.

Es gibt eindeutig Verbesserungsbedarf und Ungerechtigkeiten, doch auch europäische, meist staatliche Versicherungsmodelle weisen viele Defizite auf. Ein perfektes System muss erst noch gefunden werden, und in den USA weiß man, dass es das eigene auf alle Fälle nicht ist.

Die USA in Zahlen und Fakten

Politisches System: Die Vereinigten Staaten von Amerika besteht aus 50 Bundesstaaten, die eine föderale Republik bilden. Staatsoberhaupt ist der Präsident, seit der Wahl 2016 Donald Trump.

Sprache: Amtssprache ist de facto Englisch, auch wenn die Festlegung den Bundesstaaten unterliegt. Etwa 37 Millionen Einwohner sprechen spanisch, vor allem Einwanderer aus Lateinamerika.

Währung: Die Landeswährung ist der US-Dollar. Nach aktuellem Wechselkurs (August 2018) entspricht ein Euro 1,15 USD.

Klima: Aufgrund ihrer Größe herrschen in den USA mehrere Klimazonen, die beispielsweise Tropenklima, Hochgebirgsklima, Wüstenklima und Kontinentalklima umfassen.

Gesundheitssektor: In der allgemeinen Patienten- und Versicherungsversorgung bestehen teilweise, auch wenn hohe Summen in das Gesundheitssystem investiert werden. Etwa 16& der US-Amerikaner sind nicht krankenversichert. In der medizinischen Forschung sind die USA in vielen Gebieten führend.

Bevölkerung: Derzeit leben über 327 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten. Die größte Gruppe bilden die Amerikaner mit europäischen Vorfahren (72,4%), gefolgt von Latinos (16,3%) und Afroamerikanern (12,6%).

Religion: 73% der Einwohner sind Christen, wobei protestantische Strömungen, wie Evangelikale, überwiegen, gefolgt von Katholiken und Mormonen. Größte nicht-christliche Religion ist das Judentum (2,1%)

Verkehrsmittel: Das Verkehrssystem (Straße, Schiene, Flugverbindungen) ist polyzentrisch strukturiert und verbindet vor allem die Ballungsräume und Großstädte. Die USA haben das längste Straßensystem der Welt.

Flugverbindung von Deutschland: Direktverbindungen in die USA bestehen von mehreren deutschen Flughäfen. Für die Strecke Frankfurt – New York werden etwa 9 Stunden benötigt.

Wichtige Links und Ansprechpartner

Zuständig für die Anerkennung des Studiums und die amerikanischen Staatsexamina ist die Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG)

United States Medical Licensing Examination

Elektronisches Weiterbildungsprogramm

American Medical Association  

Webseite von Dr. Peter Niemann

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